Везде
Экзистенциальная проблематика философии сестринского дела дж. Травелби и к. Мартинсен в перспективе паллиативной помощи
Оглавление
Аннотация Оценить Содержание публикации
Библиография Комментарии
Поделиться
QR
Метрика
Экзистенциальная проблематика философии сестринского дела дж. Травелби и к. Мартинсен в перспективе паллиативной помощи
Аннотация
Код статьи
S023620070026108-5-1
DOI
10.31857/S023620070026108-5
Тип публикации
Статья
Статус публикации
Опубликовано
Авторы
Часовских Григорий Александрович 
Аффилиация: Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России
Адрес: Российская Федерация, 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1б
Номер
Том 34 Выпуск №3
Страницы
111-128
Аннотация

В статье исследуются философские теории сестринского дела Дж. Травелби и К. Мартинсен. Центральным объектом рассмотрения является то, как обе теории объясняют экзистенциальную проблематику в медицинской практике этого направления на примере поиска смысла, переживания опыта болезни, близости смерти и заботы. Также в статье анализируются философский фундамент обеих теорий, их преимущества и недостатки, ограничения применения. Теория межличностных отношений Травелби является одной из первых попыток интеграции философского языка в сестринское дело. Этот синтез можно назвать удачным с позиции новизны для теорий сестринского дела, но не отличающимся философской глубиной. Главной целью сестринского дела она считает поиск смысла. К. Мартинсен, наоборот, провела качественную и оригинальную интеграцию философских концептов в теорию сестринского дела, возможно пожертвовав ее доступностью. Вдохновившись философией М. Хайдеггера, Мартинсен выбрала центральным понятием своей теории заботу. Отдельное внимание в статье уделяется возможности экстраполяции этих моделей на теорию и практику паллиативной помощи взрослым и детям. Анализ позволяет заключить, что приложение философских теорий Травелби и Мартинсен может иметь ценность для паллиативной помощи как в дескриптивном и исследовательском ключе, так и в качестве модели обучения взаимодействию специалист-пациент.

Ключевые слова
философия сестринского дела, паллиативная помощь, экзистенциальный, паллиативная помощь детям, Травелби, Мартинсен, теория заботы, Хайдеггер, Франкл, сестринский уход
Классификатор
Получено
28.06.2023
Дата публикации
28.06.2023
Всего подписок
14
Всего просмотров
369
Оценка читателей
0.0 (0 голосов)
Цитировать Скачать pdf
Доступ к дополнительным сервисам
Дополнительные сервисы только на эту статью
Преимущества сервисов
100 руб. / 1.0 SU
Дополнительные сервисы на весь выпуск”
Преимущества сервисов
1020 руб. / 16.0 SU
Дополнительные сервисы на все выпуски за 2023 год
Преимущества сервисов
4590 руб. / 91.0 SU
1

Связь философии сестринского дела и паллиативной помощи
2 Паллиативная помощь и сестринское дело как направления в медицине очень близки. Определение сестринского дела на веб-странице Всемирной организации здравоохранения звучит так: «Сестринское дело включает автономный и совместный уход за людьми всех возрастов, семьями, группами и сообществами, больными или здоровыми, также распространяясь на профилактику болезней и помощи людям с инвалидностью и умирающим» [Nursing and Midwifery, 2023]. Паллиативная помощь — это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов (детей и взрослых) и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с угрожающим жизни заболеванием, путем предотвращения и облегчения страданий за счет раннего выявления, тщательной оценки и лечения боли и других соматических симптомов, а также оказания психосоциальной и духовной поддержки [Основы паллиативной помощи, 2020]. Главным сходством обоих направлений является то, что ни паллиативная помощь, ни сестринское дело не исчерпываются исполнением манипуляций с телом.
3 Требование комплексности помощи и улучшения качества жизни c учетом психосоциальной и духовной поддержки становится концептуальным вызовом для любых теоретиков, касающихся этого направления. Хотя паллиативная помощь не исчерпывается сестринским уходом и включает в себя также работу врачей, фельдшеров, волонтеров, специалистов вспомогательных служб и других, с сестринским делом ее сближает приоритет сопровождения человека и его близких над целью выздоровления. Безусловно, и сестринское дело не ограничивается заботой о конкретном пациенте, а является самостоятельной сферой общественного здравоохранения с обширным спектром деятельности по профилактике и психосоциальной помощи широким социальным группам.
4 То, что в паллиативной помощи нет целей выздоровления, также дополнительно нагружает уход за пациентом и коммуникативное взаимодействие с ним и его близкими, часто касающееся экзистенциальных проблем осознания и принятия смерти, смысла жизни и места человека в мире. Эта тема остро ощущается в сфере паллиативной помощи детям. И специфика здесь заключается в том, что каждый член персонала — потенциальная медсестра для ребенка: привязанность детей может быть случайно направлена и на сотрудниц технического персонала, врачей, сестер, независимо от их формальной квалификации. Более того, врачи паллиативной помощи детям считают одной из главных целей своей работы улучшение качества жизни родителей, что вообще напрямую не связано с соматическим здоровьем. Так, например, два из четырех этапов оказания паллиативной помощи детям направлены на родителей и включают в себя поддержку непосредственно после смерти ребенка и на стадии горевания [Азбука паллиативной помощи детям, 2020].
5 Среди исследователей распространено мнение, что медсестры играют ключевую роль в хосписной и паллиативной помощи, поскольку они защищают интересы пациентов и их семей, оказывая непосредственное сопровождение на постоянной основе [Dobrina, Tenze, Palese, 2014]. Ф. Ларкин добавляет, что мультидисциплинарный характер паллиативной помощи имеет особые, если не исключительные, требования к качеству помощи, что создает запрос на создание собственных теоретических моделей этого направления в медицине [Larkin, 2007].
6 При этом в теории паллиативной помощи не так много работ, посвященных философской рефлексии собственного направления. Одним из единичных примеров являются труды С. Сандерс [Saunders, 2001; Saunders, 2002]. В философии сестринского дела ситуация обратная: множество системных теоретиков предпринимают попытки как философской концептуализации направления, так и проблем паллиативной помощи, в частности. Это обеспечило условия для создания качественного сравнительного анализа теорий сестринского дела, среди которых выделяются работы исследовательниц М. Аллигуд [Alligood, 2017] и М. Киркеволд [Киркеволд, 2000]. Таким образом, философские теории сестринского дела интересны в контексте паллиативной помощи, не просто потому что сестринское дело является ее важной частью, но и в контексте большей дискурсивной зрелости и объема философской рефлексии направления.
7 М. Киркеволд считает, что философский аспект сестринского дела включает тот выбор морально-этических ценностей, которыми руководствуется специалист [Киркеволд, 2000]. На уровне философии сестринского дела тот или иной исследователь описывает концепцию человека и те основные принципы и нормы, которыми должны руководствоваться медсестры в своей коллективной деятельности [Киркеволд, 2000]. Запрос на философские дескриптивные модели в сестринском деле не отличается от такового в паллиативной помощи и обусловлен наличием в теории направления трудноформализуемых понятий, связанных с человеческой экзистенцией: смысл и качество жизни, «хорошая смерть», достоинство, забота и надежда. Именно поэтому все теории сестринского дела так или иначе затрагивают философскую проблематику или используют метафизический аппарат для своего фундамента, что делает невозможным произвести хоть сколько-нибудь качественный анализ такого объема в рамках статьи.
8 Однако исследователи теорий сестринского дела, Аллигуд и Киркеволд выделяют отдельную группу «философских систем», в которые попадают труды Дж. Травелби, К. Мартинсен, К. Эриксон и П. Беннер. Их работы основываются на трудах десятков философов — от древнегреческой философии до современных направлений феминизма. Из этого списка именно в системах Дж. Травелби и К. Мартинсен можно обнаружить фундирование своего взгляда на философию сестринского дела преимущественно на экзистенциальной оптике. Кроме того, обеих объединяет активное противодействие распространению позитивистских направлений в теории сестринского дела, противостояние которому и Травелби, и Мартинсен осуществляют через континентальную традицию мысли путем апелляции к исключительной ценности опыта переживания субъекта. Также обе выделяют проблему встраивания некоторых ключевых для сестринского дела и паллиативной помощи понятий в дискурс доказательной медицины.
9 В российских исследованиях отсутствует разделение на философские и нефилософские теории сестринского дела. В то время как активно исследуются и цитируются работы Ф. Найтингейл или Д. Орем, статьи, посвященные исследованиям теорий сестринского дела Дж. Травелби и К. Мартинсен, также отсутствуют. Можно предположить, что это происходит в результате небольшого интереса специалистов медицины к специфически философской рефлексии концепций сестринского дела, с одной стороны, а с другой — отсутствия интереса к философии сестринского дела среди гуманитарных исследователей. Однако сейчас в стране активно развиваются институты сестринского дела и особенно паллиативной помощи детям. Учитывая и то, что появляется все больше исследований в области философии и социологии медицины, можно предположить, что и философия сестринского дела обретет свое место в дискуссиях по философии медицины.
10 В статье акцент сделан на критическом анализе теорий, их дескриптивной и философской ценности, а также на практике их приложения к реалиям описания моделей взаимодействия в рамках паллиативной помощи взрослым и детям.
11

Межличностные отношения и поиск смысла в теории Джойс Травелби
12 Дж. Травелби одна из первых разработала теорию сестринского дела, которую исследователи направления квалифицируют как «философскую» [Киркеволд, 2000]. Ее работы пришлись на расцвет позитивистских подходов к теории сестринского дела: буквально параллельно выходили первые издания разработанной Д. Орем теории самоухода, с четкой структурой, без метафизики и с объемной критической институциональной рефлексией [Berbiglia, Banfield, Dorothea, 2014]. Травелби, напротив, находясь под влиянием экзистенциальной философии и психологии, разворачивает центр системы сестринского дела от протоколов и процедур к индивиду, его переживаниям опыта болезни и взаимодействиям с медсестрой, которой следует выступить проводником поиска смысла.
13 Так, в работе «To find meaning of illness» [Travelbee, 1972] она делает акцент на некуративных целях сестринского дела: далеко не все диагнозы допускают выздоровления, а значит куративная цель не может быть организующей в этом направлении медицинской деятельности. Травелби формулирует одну из ключевых целей сестринского дела — найти смысл в болезни или помочь принять ее реальность. В свою очередь, сестра, помогающая принять смысл болезни, помогает принять смысл самой жизни. Исследовательница особенно выделяет хронические неизлечимые заболевания как значимую часть рабочей повседневности, помогающую сестре в принятии жизни и осознании ее ценностей независимо от контекста.
14 Концептуальную модель «смысла» Дж. Травелби заимствует у В. Франкла, прилагая ее к сестринскому делу: поиск человеком смысла является главной мотивацией в его жизни, а не «второстепенной» рационализацией инстинктивных влечений [Франкл, 1990]. Исследователи его работ также отмечают, что для человека, как предоставляющего помощь, так и страдающего или переживающего утрату, угасание жизни может быть источником обретения смысла, что актуализирует его мысли для направления паллиативной помощи [Schimmoeller, Rothhaar, 2021].
15 Однако, если Франкл говорит об общности смыслов «вообще», говоря об их имманентности человеческому коллективному бытию и не конкретизируя, то «общность» у Травелби заканчивается на взаимодействии индивидов — специалиста медицинской помощи и пациента/его родственников, и является в некотором смысле более индивидуализированной [Travelbee, 1963]. Не абстрактная любовь к человечеству, а признание и любовь, направленные на человека: только во втором случае переживаемый медсестрой эффект отдачи себя и принятия ответственности имеет глубокий преобразующий эффект.
16 Общим местом работ Травелби является утверждение, что опыт переживания болезни более ценен, нежели показатели соматического здоровья или объективные данные о состоянии пациента. Путем узнавания индивида (автор предпочитает не использовать слово пациент) и начинается построение хороших отношений и взаимопонимания (rapport) в сестринском деле. Травелби характеризует их потенцией преобразования в интеллектуальное и творческое действие, как способ вербального и невербального общения [Travelbee, 1963]. На пути к росту качества этих отношений, специалист проходит стадию эмпатии, а затем сочувствия (sympathy). И если эмпатия классически определяется способностью разделять психологическое состояние другого, то сочувствие — это побуждение помочь человеку облегчить его страдания [Travelbee, 1963]. Эмпатия становится сочувствием тогда, когда к этому психическому резонансу добавлено желание помочь.
17 Узнавание индивида, как считает Травелби, происходит посредством знакомства с нарративом пациента, опытом переживания болезни человеком и его близкими. Во многом именно благодаря Травелби произошло распространение подхода в сестринском деле, в рамках которго описание порядка и методик манипуляций оказывается вторичным в отношении феноменологической интерпретации состояния пациента [Мирошниченко, 2021].
18 Можно предположить, что, если в паллиативной помощи детям сама помощь направлена в том числе и на родителей, фиксация Травелби на отношениях между индивидами вне контекста общности ставит крест на ценности ее теории для этого направления. Однако помощь в обретении смысла, направленная на родителей, является, как упоминалось, важнейшей частью паллиативной помощи детям, потому как обрести смысл, продолжать жить дальше после ухода ребенка является буквально одной из главных целей специалистов этого направления. Эту простую идею развивает группа португальских исследователей во главе с В. Парола: в конце жизни вся глубина взаимоотношений и эмпатии перераспределяется в пользу переживших утрату [Parola et al., 2020].
19 Одна из институциональных особенностей паллиативной помощи детям заключается в этически нагруженной коммуникации специалиста с родителями, включающей распознавание отрицания и работу с ним, принятие неизлечимости, выстраивание доверительных отношений, учитывающих интересы ребенка без какого-либо сговора1 [Твайкросс, Уилкок, 2020]. В буквальном смысле, психолог может помогать прорабатывать отдельные проблемы, но не может инициировать разговоры прямо или косвенно связанные с экспертностью врача. Так, например, важнейшим моментом коммуникации с родителями в паллиативной помощи является помощь в обретении смысла жить дальше. Сложность заключается также и в том, что крайне часто это ложится на плечи врача и по совместительству руководителя отделения, что очевидно не является «куративным навыком» и актуализирует модели коммуникации и содержания теорий сестринского дела для врачей внутри направления паллиативной помощи детям.
1. «Сговором» в паллиативной помощи детям называют ситуацию, где ребенок может ощущать динамику состояния своего здоровья, изменение поведения родителей и персонала и отношения к нему самому, но не получать никаких объяснений этому.
20 По схожей причине одно из центральных понятий ее теории — надежда — также не обесценивается в контексте паллиативной помощи детям, а может вырастать из обретения смысла. Для медсестры обретение смысла может быть инструментом противодействия моральному дистрессу и выгоранию: сложность отношений в паллиативной помощи детям заключается в том, что персонал сильнее привязывается к детям и тяжелее переживает их уход из жизни [Ноздрачев, Замятин, Мирошниченко, 2022].
21 Для анализа слабых мест теории Дж. Травелби можно обратиться к работе исследователя теорий сестринского дела М. Киркеволд. Среди недостатков она выделяет в числе прочих игнорирование культурного контекста, а также переоценку способности пациента к агентности в случае угасания или отсутствия когнитивных функций в паллиативном статусе [Киркеволд, 2000]. В работах Травелби действительно мало уделено внимания влиянию культуры на организацию коммуникации, но ясные хотя и редкие акценты на этом все же встречаются в ее статьях, где она прямо говорит о том, что человек будет реагировать на болезнь в зависимости не только от бремени симптомов, но и от культурной принадлежности пациента [Travelbee, 1963] . Скорее, ощущение отсутствия внимания к фактору культуры складывается из того, что она фиксируется на описании основных понятий и целей сестринского дела, отношений и иллюстрациях на практике. Травелби жертвует анализом контекста в пользу рассмотрения экзистенциального содержания отношений индивида и людей вокруг него, а также его болезни, надежды, страдания, с одной стороны и, с другой — медсестры. Так, например, Травелби отмечала, что ценности человека в значительной степени определяют его восприятие болезни. Она утверждала, что духовные ценности медсестры или ее философские взгляды на болезни и страдания определяют степень, в которой она будет способна поддержать обретение пациентом смысла или закреплять ощущение его отсутствия [Parola et al., 2020].
22 Однако и для родителя ребенка может быть корректно это утверждение, поэтому можно рассмотреть его как ответ на второй из упомянутых моментов критики со стороны Киркеволд о переоценке агентности индивида. Непластичность теории в этом конкретном моменте определяется отсутствием у Травелби разделения собирательного понятия «индивид» на «взрослый», «ребенок», «семья», «родитель», «близкие», однако если воспринимать близких такими же получателями помощи, это лишь актуализирует экстраполяцию тезисов Травелби на паллиативное направление. Кроме того, следуя логике ее суждений, в ее теории главное — не привязка к конкретной должности сестринского персонала, а сам формат отношений с пациентом и его переживаниями.
23 Возможно, куда более серьезным недостатком теории является обратная сторона ее гуманистической силы: эмпатия, сочувствие, сострадание и отдача с описываемой Травелби глубиной может быть серьезным фактором выгорания. Как бы это жестко ни звучало, и эмпатия, и сочувствие также должны приходить дозировано, тем более в паллиативной помощи детям с повышенной опасностью морального дистресса [Ноздрачев, Замятин, Мирошниченко, 2022]. Травелби возражает на это в статье «What do we mean by rapport?»: «В контексте медикализации и растущей популярности позитивистского подхода к сестринскому делу, куда большей проблемой, нежели предупреждение выгорания в медицинском образовании, является безразличие студентов» [Travelbee, 1963: 71].
24 Резюмируя, можно сказать, что Травелби удалось органично включить экзистенциальную проблематику и философскую рефлексию в свою теорию, не потеряв при этом медицинской актуальности. Описание страдания, смысла, болезни и даже отношений медицинской сестры и пациента явно выходят за рамки психологии, хотя вместе с этим нельзя сказать, что тезисы Травелби глубоко интегрированы в философский дискурс. Едва ли это обесценивает ее мысли: во всех своих работах Травелби подчеркивает необходимость не построения сложной философской системы, а образования медсестер с целью объяснения ценности индивидуального опыта каждого пациента. Определенным достоинством ее теории является описание понятий, выпадающих из фокуса позитивистских форм знания доказательной медицины в области сестринского дела, а также понятный язык, не требующий от медицинского работника глубокого погружения в философский дискурс.
25

Теория заботы Кари Мартинсен
26 Теория заботы Кари Мартинсен, напротив, отличается глубиной погружения в философский дискурс. Уже после первого опыта работы медицинской сестрой в психиатрической лечебнице, выбирая в дальнейшем направление магистратуры, она сделала вывод, что феноменология и экзистенциальная философия дают сестринскому делу больше психологии: «Философия может осветить поля, пребывавшие во тьме, подвергая сомнению то, что считается само собой разумеющимся. Тогда мы можем приблизиться к самому важному в экзистировании» [Alvsvåg, Martinsen, 2018]. На К. Мартинсен повлияло множество философов, среди которых чаще всего она ссылается на датского феноменолога К.Е. Лонгструпа, К. Маркса, М. Фуко и М. Хайдеггера.
27 Теорию сестринского дела Мартинсен нельзя однозначно определить преемственной по отношению к теории Травелби, но они имеют общий взгляд на некоторые проблемы, вроде критики позитивистского подхода и роли экзистенциальных переживаний в теории сестринского дела. Однако Мартинсен глубже погружается и в философский дискурс применительно ко всем тем же направлениям, развивая их. Например, ограничения применения концепции доказательности в паллиативной помощи или отношения медицины вообще и сестринского дела в частности Мартинсен рассматривает как проблему дискурсивной власти в оптике К. Маркса и М. Фуко. На смену экзистенциальной философии В. Франкла в качестве основы описания взаимоотношений в сестринском деле приходит философия Хайдеггера, под влиянием которой Мартинсен сформировала ключевое понятие своей теории сестринского дела — заботу [Martinsen, 1989].
28 М. Киркеволд суммирует определение заботы на основе работ К. Мартинсен по трем основным аспектам:
29
  1. Забота — есть относительное понятие, которое охватывает близкие, открытые взаимоотношения между двумя людьми.
  2. Понятие «забота» включает в себя конкретные, значимые в той или иной ситуации действия, основанные на «понимании» того, что лучше в данный момент.
  3. Забота как этическое понятие, связанное с принципом ответственности за слабого [Киркеволд, 2000].
30 Забота, по мнению Мартинсен, является фундаментальным понятием в жизни человека и определяется тем, что сущность человеческой жизни заключается в отношениях зависимости друг от друга [Martinsen, 1989]. Однако это не страдательное пассивное понятие, а конструктивные отношения общности, вне которой человек не может себя ни реализовать, ни понять. Один находится в постоянном состоянии беспокойства за другого, и это организует все сферы социальных отношений, что отражено в первом указанном аспекте.
31 Второй аспект указывает, что это исключительно значимое понятие для человеческого бытия обретает профессиональную, практическую форму. Для теории Мартинсен этика неотделима от метафизики, именно в этом аспекте являет себя связь метафизического и практического понятия заботы.
32 В случае оказания паллиативной помощи связь практического и метафизического являет себя даже ярче. Опыт смерти других, противодействуя уклонению от самой мысли об умирании в массовом сознании, позволяет ощутить целостность присутствия (dasein): «Окончание присутствия становится тут “объективно” доступно. Присутствие способно, будучи тем более по существу событием с другими, иметь опыт смерти. Эта “объективная” данность смерти должна тогда позволить и онтологически очертить целость присутствия» [Хайдеггер, 1997: 237]. Ниже, в 51 параграфе, Хайдеггер критикует распространенное в обществе избегание смерти, понимание ее как «неопределенного нечта, которое как-то должно случиться где-то всегда с другими» [Хайдеггер, 1997: 253]. В этом ключе можно заметить, что практика паллиативной помощи выводит смерть из незаметности, в этом смысле приближая специалистов к подлинному экзистированию.
33 И если смерть в результате возрастных заболеваний прямо или опосредованно касается большинства людей, проблема избегания в медиапространстве темы детской смерти от неизлечимых заболеваний стоит особенно остро. Если рассматривать, как частный случай, развитие паллиативной помощи в России, то здесь направление организовалось именно как результат активистской работы, в которой наиболее известные участники добивались изменений путем «борьбы с незаметностью» детей с паллиативным статусом.
34 Наконец, третьим аспектом заботы Мартинсен определяет принцип ответственности за слабого. В этом ключе забота о слабом есть результат осознания человеком собственной хрупкости, общности возможности страдания, болезни и неотвратимости смерти. Мартинсен иллюстрирует этот аспект через притчу о добром самаритянине, где пострадавший не может за себя бороться, но ситуация сама призывает человека к действию: «Нам не дана информация о том, был ли самаритянин специалистом, но он обеспечил заботу о теле ближнего, а сама притча в своем распространении стала призывом к аналогичному действию» [Alvsvåg, Martinsen, 2018].
35 Призыв к действию переносит эту притчу в плоскость дискурса власти. Стремление к заботе ведет человека к тому, чтобы говорить публично от имени тех, кто не может за себя высказываться. Самаритянин становится «политическим самаритянином» [Øye, Mekki, 2016]. Его задача бороться от имени слабого с желанием оставить смерть за пределами повседневности и строить общество с учетом необходимости сострадать и помогать ближнему. Так происходит солидаризация сильного, способного высказаться, и слабого, нуждающегося в этом высказывании.
36 Но имеет ли смысл говорить об общности и солидарности с пациентами, неспособными отвечать на заботу? Далеко не все пациенты с паллиативным статусом могут «отвечать» на действие, что особенно часто встречается в институтах паллиативной помощи детям, где часто находятся пациенты с тяжелыми когнитивными нарушениями. Мартинсен отвечает на это тем, что факт ответного действия оказывается вторичен уникальному опыту проживания болезни с пациентом. Опыт, запечатлевающий чувственно-эмоциональный след памяти, становится опытом, значимым для идентичности, что опять-таки связано с опытом «окончания присутствия в смерти» [Alvsvåg, Martinsen, 2018]. С этой идеей Мартинсен приходит к понятию взаимозаботы, которая не требует ответа, принимает данность пациента безусловно и при этом, как источник опыта, направлена и на саму сестру.
37 Высокий морализаторский тон в ее работах тесно связан с институциональной критикой сложившегося отношения к сестринскому делу как направлению и институту медицины. В «Письме о гуманизме» М. Хайдеггер говорит о том, что забота направлена на возвращение человеку человечности, защиту от произвола массовости и обуздание техники [Хайдеггер, 1993]. Мартинсен оригинально эксплицирует эти тезисы для продолжения начатой Травелби критики распространения позитивистского подхода в сестринском деле. Она отмечает, что по мере расширения охвата институтов здравоохранения в мире, оптимизация системы здравоохранения из важной цели стала целью главной, оттеснив приоритет качества помощи [Eriksson, Martinsen, 2012] [Øye, Mekki, 2016] [Boge, Martinsen, Kritiske, 2006].
38 Мартинсен обращает внимание на изменение отношений вплоть до самого языка: риторика производства, качества, клиента, эффективности раньше встречалась только в промышленности, а сейчас вытесняет вопросы экзистирования, смысла, заботы и смерти. Это противоречит изначальной природе сестринского дела, где сложно отвечать на вопрос о том, сколько часов ухода за пациентом достаточно. В сфере паллиативной помощи вопросы эффективности лечения не стоят вообще в силу своей невозможности.
39 При этом Мартинсен не отрицает значимости оптимизации управления и самой идеи доказательной медицины, но говорит, что этого недостаточно для хорошей помощи: «Доверие, открытая речь, надежда и сострадание в основе своей хороши сами по себе и не требуют обоснования. Если мы попробуем получить господство над ними, они будут уничтожены» [Martinsen, 1993].
40 Можно тогда предположить, что синтез индивидуального опыта, непозитивистских философских теорий в медицине, с одной стороны, и доказательности — с другой, снимает эти проблемы. Однако Мартинсен считает, что требование доказательности как главного критерия обесценивает саму специфику знания сестер — феноменологического невербального ощущения уникального опыта, являющегося, по ее мнению, одним из главных источников знания. Это невербальное знание позднее находит выражение в интуитивном восприятии и осмыслении ситуации, где медсестра видит ситуацию в целом, как бы переживая ее, ощущая себя ее участницей [Киркеволд, 2000]. Ситуация не рассматривается как совокупность каких-то частностей и воспринимается как единое целое.
41 Характерно, что несмотря на утверждаемые Мартинсен дискурсивные трудности институциональной дискриминации сестринского дела в науке, самой ей удалось продемонстрировать успешный синтез своих идей в исследовательском поле сестринского дела и паллиативной помощи. Как было показано выше, проблемы экзистирования играют в сестринском деле значимую роль. Возвращение ценности экзистенциальных переживаний в сестринском деле во многом связано с теорией Дж. Травелби. Случай паллиативной помощи «вообще» обостряет ситуацию инкурабельностью состояния, где без возможности выздоровления на первый план выходят проблемы принятия, переживания страдания, близости смерти. А в случае паллиативной помощи детям из четырех этапов помощи два включают в себя помощь после смерти ребенка: помощь родителям непосредственно после смерти и помощь в период горевания. Все это дополнительно актуализирует экзистенциальную проблематику в исследованиях [Gysels, Shipman, Higginson., 2008].
42 Так, в статье «The pendulum time of life: the experience of time, when living with severe incurable disease — a phenomenological and philosophical study» («Маятниковое время: переживание времени, когда живешь с тяжелой неизлечимой болезнью — феноменологическое и философское исследование») исследовалась проблема восприятия времени пациентов с паллиативным статусом [Ellingsen et al., 2015]. Наряду с феноменологической оптикой, необходимой в исследовании субъективного опыта переживания, авторы описывают как осознание ограниченности жизни меняет восприятие времени на «более экзистенциальное»: присутствие смерти делает время очень драгоценным, интенсивным, ярким и красивым, с большим количеством цветов, звуков и запахов [Voetmann, Hvidt, Viftrup, 2022]. Вместе с выяснением близости модели восприятия времени с «маятником», смещения восприятия скуки, как времени, позволяющем отвлечься и структурировать мысли, специалисты обнаруживают, что эти колебания в восприятия времени привязаны к эмоциональным колебаниям. Сам формат таких исследований подсказывает специалистам, что вопрошание пациента и с знакомство с его опытом ощущения близости смерти ведет не только к пониманию особенности его взглядов, но и к коммуникативным рекомендациям.
43 Другая работа «Verbalizing spiritual needs in palliative care: a qualitative interview study on verbal and non-verbal communication in two Danish hospices» («Вербализация духовных потребностей в паллиативной помощи: качественное интервью-исследование вербальной и невербальной коммуникации в двух датских хосписах») подтверждает, что оценка пациентами качества взаимодействия специалиста и пациента, собственно, в первую очередь касается эмоциональной связи и невербальных знаков заботы: «взять за плечо и спросить “Как вы?” не воспринимается как вопрос о самочувствии и эффективности лекарств» [Voetmann, Hvidt, Viftrup, 2022] . Но, более того, пациенты отмечают важность экзистенциальных и духовных разговоров со стороны сестринского персонала, где указание на необходимость (и при этом сложность решиться) на такой формат разговора отмечается также чаще беспокойства о своем самочувствии.
44 Несмотря на то, что примеры напрямую связаны с теорией К. Мартинсен и теоретическая база состоит преимущественно из философских работ, методология, сам формат общения с интервьюируемым и интерпретативная рамка связана с экзистенциальной и нарративной психологией. Выводы, получаемые в статьях, о влиянии мыслей о присутствии смерти, опыте страдания, невербального общения с профессионалами, слушании переживаний пациента или его родственников, влияют на организацию рекомендаций общения для специалистов сестринского дела.
45 В своей теории заботы К. Мартинсен удалось не только продемонстрировать качественный синтез сестринского дела и философских концептов, но и обеспечить его применимость в отдельных исследованиях экзистенциальной проблематики ощущений в паллиативной помощи. Кроме этого, поучаствовав в модернизации института сестринского дела в Норвегии, Мартинсен получилось стать деятельным примером «политического самаритянина».
46 Отдельную ценность представляет и то, что Мартинсен удалось внести важный вклад в отстаивание непозитивистских моделей сестринского дела на поле общего научного поля. Спустя более чем 40 лет после публикации ее первых работ можно сказать, что Мартинсен смогла отстоять позицию нередуцируемости некоторых фундаментальных для человеческого бытия понятий. Несмотря на дескриптивную силу, недостатком ее теории является невысокий потенциал применения в качестве обучающей модели взаимодействия, однако в рамках медицинского образования эту проблему можно успешно закрывать альтернативными позициями, в качестве которых подходит теория взаимоотношений Дж. Травелби.
47 Близость экзистенциальной проблематики сестринского дела и паллиативной помощи является следствием их предметной близости. Последняя проявляется еще ярче, когда дело касается выстраивания отношений между специалистом, с одной стороны, и пациентом и его родственниками — с другой. Уникальность переживания опыта болезни и смерти, заботы, достоинства, страданий и сопровождения в вопрошаниях пациента о поиске смысла — все эти вопросы остро стоят и в паллиативной помощи, и в сестринском деле. В результате оформившаяся более чем столетняя история развития теорий сестринского дела может быть полезна в выстраивании теоретико-философских моделей паллиативной помощи: как в образовательных, так и в исследовательских целях. Наличие запроса на нередукционистские модели глубокого понимания опыта переживания болезни и экзистенциальных нужд пациентов явилось предпосылкой для синтеза философского дискурса и сестринского дела, примером которого являются работы Дж. Травелби и К. Мартинсен.
48 Дж. Травелби строит мост между экзистенциальной философией и психологией, с одной стороны, и сестринским делом, с другой. По ее мнению, отношения врач-пациент или медицинская сестра-пациент в своем идеале должны стремиться к субъект-субъектным отношениям индивид-индивид на условии эмпатии и взаимной симпатии. Ответственность медицинского персонала заключается в том, чтобы помочь пациенту обрести смысл, независимо от прогноза. В большей мере ее работы имеют цель привлечь работников медицинской сферы к осознанию значимости экзистенциальных переживаний, а также к тому факту, что не все аспекты человеческой жизни подвластны формату медицинской доказательности.
49 Теория заботы К. Мартинсен разделяет обе этих идеи, но описывает их в другом ключе. Мартинсен представляет дескриптивную модель с мощным философским фундаментом и серьезными требованиями к философской начитанности. При этом ее модель практически применима, не теряет значимости и демонстрирует себя в качественных исследованиях экзистенциальной и феноменологической проблематики, затрагивающих восприятие и потребности в рамках паллиативной помощи.

Библиография

1. Азбука паллиативной помощи детям / под ред. Н.Н. Саввы. М.: Изд-во «Проспект», 2020.

2. Киркеволд М. Сестринское дело. Анализ и оценка теорий / пер. с норвежского Э. Панкратовой. М.: ПЕР СЭ, 2000.

3. Мирошниченко М.Д. Жизнь, не принадлежащая себе: триада «ребенок — родитель — врач» и феноменология в паллиативной помощи детям // Социологическое обозрение. 2021. Т. 20, № 3. С. 182–214.

4. Ноздрачев Д.И., Замятин К.А., Мирошниченко М.Д. Моральный дистресс в паллиативной помощи детям: классические проблемы и вызовы пандемии COVID-19 // Человек. 2022. Т. 33, №. 3. С. 138–158.

5. Основы паллиативной помощи / под ред. Р. Твайкросса, Э. Уилкока; пер. с англ. В.В. Ерохиной, Г.Ш. Юнусовой. М.: Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера», 2020.

6. Франкл В. Человек в поисках смысла: пер. с англ. и нем. / общ. ред. Л.Я. Гозмана, Д.А. Леонтьева. М.: Прогресс, 1990.

7. Хайдеггер М. Бытие и время / пер. с нем. и примеч. В.В. Бибихина. М.: Ad Marginem, 1997.

8. Хайдеггер М. Письмо о гуманизме // Хайдеггер М. Время и бытие / пер. с нем. В.В. Бибихина. М.: Республика, 1993. С. 192–220.

9. Alligood M.R. Nursing Theorists and Their Work. St. Louis, MO: Elsevier Health Sciences, 2017.

10. Alvsvåg H. Kari Martinsen: Philosophy of caring. Nursing theorists and their work, ed. by M.R. Alligood. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2014. P. 147–170.

11. Alvsvåg H., Martinsen K.M. Omsorg og skjønn. Tidsskrift for omsorgsforskning. 2018. Vol. 4, N 3. P. 215–222.

12. Berbiglia V.A., Banfield B., Dorothea E. Orem: Self-Care Deficit Theory of Nursing. Nursing theorists and their work, ed. by M.R. Alligood. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2014. P. 240–257.

13. Boge J., Martinsen K. Kritiske kommentarer til evidensbasert undervisning og praksis. Vård i Norden. 2006. Vol. 26, N 2. P. 32–35.

14. Dobrina R., Tenze M., Palese A. An overview of hospice and palliative care nursing models and theories. International journal of palliative nursing. 2014. Vol. 20, N 2. P. 75–81.

15. Ellingsen S. et al. The pendulum time of life: The experience of time, when living with severe incurable disease — a phenomenological and philosophical study. Medicine, Health Care and Philosophy. 2015. Vol. 18(2). P. 203–215.

16. Eriksson K., Martinsen K. The hidden and forgotten evidence. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2012. Vol. 26, N 4. P. 625–626.

17. Gysels M., Shipman C., Higginson I.J. Is the qualitative research interview an acceptable medium for research with palliative care patients and carers? BMC medical ethics. 2008. Vol. 9. DOI:10.1186/1472-6939-9-7

18. Larkin P. Shaping new thinking in palliative nursing. International Journal of Palliative Nursing. 2007. Vol. 13, N 8. P. 364–364.

19. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om moral, samfunnskritikk og sanselighet i sykepleien. Oslo: Tano Forlag, 1993.

20. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin: historisk-filosofiske essays. Oslo: Tano, 1989.

21. Nursing and Midwifery. World Health Organization. 2023. URL: https://www.who.int/health-topics/nursing#tab=tab_1 (date of access: 03.02.2023).

22. Øye C., Mekki T. The articulation of impressions An interview with Kari Martinsen. International Practice Development Journal. 2016. Vol. 6, N 1. P. 1–8.

23. Parola V. et al. Travelbee’s Theory: Human-to-Human Relationship Model-its suitability for palliative nursing care. Revista de Enfermagem Referência. 2020. V Série, N 2. P. e20010. DOI:10.12707/RV20010

24. Saunders C. The evolution of palliative care. Journal of the royal society of medicine. 2001. Vol. 94, N 9. P. 430–432.

25. Saunders D.C. The philosophy of hospice. Loss and grief: A guide for human services practitioners, N. Thompson, J. Campling (eds.). London: Red Globe Press, 2002. P. 23–33.

26. Schimmoeller E.M., Rothhaar T.W. Searching for Meaning with Victor Frankl and Walker Percy. Linacre Q. 2021. Vol. 88, N 1. P. 94–104.

27. Travelbee J. To find meaning in illness. Nursing. 1972. Vol. 2, N 12. P. 6–8.

28. Travelbee J. What do we mean by rapport? The American journal of nursing. 1963. Vol. 63. P. 70–72.

29. Travelbee J. What's wrong with sympathy? The American journal of nursing. 1964. Vol. 64, N 1. P. 68–71.

30. Voetmann S.S., Hvidt N.C., Viftrup D.T. Verbalizing spiritual needs in palliative care: a qualitative interview study on verbal and non-verbal communication in two Danish hospices. BMC Palliative Care. 2022. Vol. 21, N 1. DOI: 10.1186/s12904-021-00886-0

Комментарии

Сообщения не найдены

Написать отзыв
Перевести