Везде
Ethics of Care: Philosophical Propaedeutics as a Therapy for Emotional Burnout in Medicine
Table of contents
Annotation Estimate Publication content
References Comments
Share
QR
Metrics
Ethics of Care: Philosophical Propaedeutics as a Therapy for Emotional Burnout in Medicine
Annotation
PII
S023620070020512-0-1
DOI
10.31857/S023620070020512-0
Publication type
Article
Status
Published
Authors
Anastasia Ugleva 
ORCID: 0000-0002-9146-1026
Affiliation: National Research University Higher School of Economics
Address: 20 Myasnitskaya Str., Moscow 101000, Russian Federation
Edition
Volume 33 Issue 3
Pages
29-48
Abstract

The purpose of this article is to comprehend the reasons for the exponential growth and specificity of «burnout» of medical personnel during the Covid-19 pandemic and to substantiate the therapeutic potential of philosophy based on P. Ricoeur’s narrative identity theory. The pandemic has forced a new way of looking at the attitude to time, convincing us that in general we are not badly prepared for emergency medical care, but we are not coping with the problem in the long run. An example of this is the ineffectiveness of the treatment of many chronic diseases against the background of covid, which inscribe the disease in the time limits of the individual life. The temporality of patient care is partly determined by the nature of the organization of the health care worker's work — its routinization and the emphasis placed on individual performance evaluation. This artificially creates conditions for the actual dilution of professional teams, creating competition between doctors, between services and between patients. Time turns out to be fragmented, and treatment, developed mainly for the short term, is reduced to a certain sequence of actions, sometimes without any real coherence. As a result of the disruption of temporality, the identity of the subject caring for the patient is blurred, the “meaning of the profession” is also questioned. The risks of burnout associated with a decrease in the level of responsibility of a medical worker and an increase in the probability of professional errors, require an understanding of the causes of subjective suffering experienced by medical workers and the construction of a collective narrative. Its necessity is also explained by the need to ensure the protection of the medical worker in the face of both the administration and the patient community, which requires a return to the collective history and the creation of a system of internal and external protective mechanisms of the medical community. This requirement, based on the public recognition of the value of medical staff work, is well respected in several leading Western countries and completely ignored in Russia.

Keywords
Covid-19, burn-out of health care workers, worker well-being, distress, Narrative therapy, Narrative Identity, Narrative Ethics, self, vulnerability, Paul Ricœur
Received
16.06.2022
Date of publication
24.06.2022
Number of purchasers
13
Views
835
Readers community rating
0.0 (0 votes)
Cite Download pdf
Additional services access
Additional services for the article
Services benefits
100 RUB / 1.0 SU
Additional services for the issue
Services benefits
970 RUB / 16.0 SU
Additional services for all issues for 2022
Services benefits
4365 RUB / 87.0 SU
1

Выгорание как атрибут медицинской профессии
2 В 1974 году X.Дж. Фрейденбергером, занятым в альтернативной службе медицинской помощи, был описан феномен «burnout» (выгорание), длительное время наблюдавшийся им в его психиатрическом окружении. Этот феномен заключается в эмоциональном истощении, потере медиками мотивации, следствием чего нередко становится утрата ими профессиональной ответственности [Freudenberger, 1974: 159–165]. В начале пандемии Covid-19 в 2020 году С.Р. Батлером было проведено исследование, продемонстрировавшее экспоненциальный рост «выгорания», который, помимо прочего, сопровождался утратой уверенности многих медицинских работников в собственной квалификации, усилением разобщенности и недоверия внутри профессиональных коллективов, эмоциональным и умственным отстранением, в отдельных случаях — усилением негативизма и циничного отношения к коллегам и пациентам, и, как следствие, — увеличением вероятности профессиональной ошибки [Butler C.R. et al., 2020]. При этом повышенный страх совершить такую ошибку или подвергнуться обструкции со стороны пациента, как правило, переживается в тишине и изоляции, провоцирующими у медработника перманентное чувство вины, стыда, страха перед судебными рисками и потерей профессиональной репутации [WU, 2000]. Наряду с этим, интенсификация управления клиническими практиками, введение жестких протоколов лечения, активное внедрение ИТ-инструментов, отношение к медицине как исключительному праву пациента также способствуют обесцениванию профессии и увеличению риска выгорания [Velut, 2020] .
3 Синдром эмоционального выгорания (МКБ10: Z73 — Проблемы, связанные с трудностями управления своей жизнью) является традиционной для медицинской «субъект-субъектной» профессии проблемой вне зависимости от периодов эпидемий. Он связан с высокой степенью ответственности, рутинизацией труда медицинского персонала, несбалансированностью профессиональной нагрузки и личной жизни, регулярным нарушением со стороны администраций медицинских учреждений социальных прав сотрудников. В ситуации пандемии их положение значительно ухудшается в связи с тотальной нехваткой средств индивидуальной защиты, экстремальной нагрузкой, повышенной угрозой заражения себя и близких, отсутствием уверенности в интерперсональной поддержке внутри профессиональных коллективов и администрации в случае заражения, а также доступа к полной информации о симптоматике, профилактике, лечении заболевания и профессиональных рисках и др. [Shanafelt Т. et al., 2020: 2133–2134]. Это способствует эмоциональной дезадаптации, выражающейся в симптомах тревоги, депрессии и эмоционального дистресса во время эпидемий [Холмогорова и др., 2020: 322]. Пандемия подорвала уверенность большой части медицинского персонала в основополагающих убеждениях в собственной неуязвимости, предсказуемости мира и возможности контролировать свою жизнь. Между тем, эти базовые убеждения обеспечивают человеку чувство безопасности в повседневной жизни. Из-за долговременности и устойчивости стрессового воздействия снижается уровень критичности мышления, сказывается неспособность совладать с действительностью, рациональным образом осмыслить полученный негативный опыт [Li et al., 2020]. Синдром хронической усталости, депрессия, регулярный прием антидепрессантов и бензодиазепинов стали сопутствующими факторами этого состояния. И даже если по некоторым данным показатели депрессии несколько снижаются со временем благодаря постепенной адаптации к новым условиям жизни, показатели тревоги остаются стабильно высокими и при этом неуклонно возрастают показатели эмоционального истощения [Холмогорова и др., 2020: 327].
4 Согласно определению ВОЗ (2001), «синдром выгорания (burnout syndrome) — это физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе и усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям, а также употреблением алкоголя или других психоактивных средств с целью получить временное облегчение, что имеет тенденцию к развитию физиологической зависимости и в ряде случаев суицидального настроения»1. Неслучайно с начала пандемии страны, наиболее тяжело справляющиеся с ней, сообщали о постоянно увеличивающемся количестве суицидов среди медицинских работников. По данным норвежского проспективного исследования, нейротизм является прогностическим фактором суицидальных мыслей особенно среди молодых врачей [Tyssen et al., 2001]. Высокий риск суицидального поведения именно среди медицинского персонала, перманентно переживающего эмоциональное выгорание, подтверждает и метаанализ 2019 года, осуществленный Ф. Дютхейлом и др., в котором обобщены данные 61 исследования и доказано, что суициды встречаются у медицинских работников в 1,4 раза чаще, чем в среднем у работоспособного населения, при этом у женщин их вероятность в два раза выше, чем у мужчин [Dutheil et al., 2019; Холмогорова и др., 2020: 326].
1. При этом клиническая картина профессионального выгорания весьма пестрая и потому не однозначная. У медицинского работника могут проявляться симптомы соматически обусловленных заболеваний (таких как боль в животе и/или опорно-двигательном аппарате, астения), психические расстройства (депрессивные и тревожные вплоть до суицида), психоповеденческие реакции (расстройство сна, гиперактивность, аддиктивное поведение), когнитивные нарушения (негативное восприятие действительности и отношения близких) и др. [Свистунов и др., 2019: 103].
5 Есть все основания полагать, что проблема «выгорания» в медицине является атрибутивной характеристикой профессии во многом благодаря тому, что у медицинского персонала выгорание авансировано за счет отношения к Другому как к потенциальному больному. Многочисленные экспериментальные исследования подтверждают наличие корреляционной связи между выгоранием и сопереживанием [Tei et al., 2014: e393]. Это подтверждает и статистика: «Еще до эпидемии Covid-19 доля «выгоревших» медицинских работников в РФ доходила до 70%, в США — до 50%. [...] В условиях эпидемии Covid-19 … деперсонализация медицинских работников в РФ достигла 93%» (Худова, Улумбекова, 2021: 42)2. Деперсонализация проявляется прежде всего в полной или частичной утрате интереса к пациенту как субъекту действия, он воспринимается как неодушевленный объект манипулирования, проблемы которого тяготят, а их решение не приносит удовлетворения. Соответственно и сам профессиональный опыт общения с пациентами теряет свою социальную ценность. Эмпатия как способность индивида проникать в состояние другого человека с помощью воображения и интуиции перестает быть фактором сбалансированного общения в системе «врач-пациент» [Shanafelt et al., 2020: 2133–2134; Kröger, 2020: S156–S158]3.
2. «Золотым стандартам» в определении степени профессионального «выгорания» является методика, основанная на опроснике C. Maslach и S. Jackson (1981), адаптированного в РФ в 2001 году Н.В. Водопьяновой. Опросник включает 22 пункта для определения значения трех шкал: «Эмоциональное истощение», «Деперсонализация», «Редукция профессиональных достижений». «Выгорание» сотрудника тем выше, чем выше баллы по каждой шкале.

3. Конечно, очевидность корреляции между «выгоранием» и конкретной ошибкой медицинского работника может быть поставлена под сомнение, тем не менее, в медицинских учреждениях с высокой степенью «выгорания» сотрудников действительно отмечается более высокая вероятность травматизма больных [National Academies of Sciences, 2019].
6

Травматический опыт в период пандемии
7 Согласно Батлеру, пандемия породила два вида особых психологических травм у медицинских работников. Первый вид — следствие разрушения в сознании самого медика его социальной идентичности. К примеру, заведующий отделением реанимации с больными Covid-19, заняв эту должность по достижении им высокого уровня профессионализма, обеспечивающего ему признание и доверие коллег, на протяжении длительного времени не имел представления о гарантированных способах лечения ковидной инфекции, особенно в случаях наличия у пациента тех или иных хронических заболеваний. В итоге его уверенность в собственных компетенциях оказалась поколебленной, чему в немалой степени способствует и деятельность средств массовой информации, активно использующих для привлечения внимания широкой аудитории таких приемов как катастрофизация контента и включение в ленту новостей противоречивой «экспертной» информации. Это подрывает доверие общества и к «экспертному» знанию как таковому, и к компетенциям врачей, одновременно создает условия для развития адаптационных расстройств, возникающих в условиях самоизоляции и разрушения привычного образа жизни [Brooks et al., 2020: 912–920].
8 Второй вид травмы связан с неизбежностью тяжелого морального выбора в условиях ограниченности ресурсов: например, кого из нуждающихся пациентов подключать к искусственной вентиляции легких в первую очередь? Решение требуется подчас принимать единолично и мгновенно. Врачи выражают неготовность брать на себя персональную ответственность за этот выбор и требуют выработки общих рекомендаций со стороны курирующих органов, отсутствие или неоднозначность трактовок которых в условиях неопределенности и перманентного риска оказывается одним из ключевых травмирующих факторов [West et al., 2016: 2272–2281]. К тому же нередко медикам приходится иметь дело с агрессивными и недоверчивыми пациентами, предчувствующими невозможность своего выздоровления или даже смерть. Эмпатия и сострадание, вызываемое в подобных случаях должны сублимироваться как минимум в общественном признании труда медицинских работников, тем самым способствуя упрочиванию их профессиональной и личной идентичности и доверию их экспертному мнению. Пока же в России наблюдается определенная эпистемическая несправедливость, проявляющаяся в игнорировании позиции медицинского работника или даже целого врачебного сообщества как носителя экспертного знания, при том, что врач как автономный субъект никем и ничем не защищен. Отчасти благодаря протокольному характеру медицины с него формально снимается определенная ответственность, связанная с возможностью профессиональной ошибки. Вместе с тем тот, кто в состоянии осуществлять перманентный интеллектуально ответственный поиск эффективного и единственно верного решения в диагностике и лечении заболевания, на самом деле не может в полной мере пользоваться своим интеллектуальным превосходством. Для этого требуется исключительная воля, свободный характер которой в ситуации выгорания и эмоционального отстранения весьма сомнителен. Эпистемическая несправедливость порождает патогенные страдания, стимулирующие к поиску индивидуальных стратегий защиты, сопряженных нередко с кризисом «профессиональной совести», последствия которой могут быть весьма трагическими как для субъекта действия, так и для объекта его заботы.
9

Выгорание как способ защиты и «возвышенный» опыт
10 Переживаемый медицинским сообществом в период пандемии травматический опыт требует поиска конструктивного решения проблемы. Пандемия как будто разрывает жизненный континуум на время «до» и «после», происходит обособление прошлого от настоящего в сознании испытывающих выгорание профессионалов. И тогда выгорание может быть рассмотрено как способ психологической защиты в форме эмоционального отстранения в ответ на психотравмирующие воздействия. В результате вырабатывается определенный стереотип профессионального поведения, суть которого — в экономии моральных и эмоциональных ресурсов. Однако, чтобы заботиться о других, необходимо по возможности избегать отождествления себя с больным, что предполагает четкое разделение здоровья и болезни, автономии и зависимости, нормы и патологии. В силу проблематичности такого ясного разграничения, позитивные следствия выгорания не нивелируют его дисфункциональных последствий в виде разрушения горизонтальных связей, профессиональной деформации личности и т.п. Требуется переосмысление прошлого, постоянное его проговаривание с целью осознания произошедшего, в той или иной степени принятия конкретных событий как части своего негативного опыта. Он превращается тем самым в опыт возвышенный, поскольку отличается от повседневного опыта, как бы «превосходит» его. Благодаря ему Я осознает свою ограниченность и получает возможность посмотреть на себя как на Другого. Это что-то вроде «математического возвышенного» И. Канта, в основе которого лежит идея выхода за собственные пределы, возможного лишь на границе между страхом и восхищением. Возвышенное в поступке человека позволяет увидеть в нем подвиг — такова своеобразная эстетика внутреннего конфликта, выражающегося в смятении чувств, попытке превзойти себя самого и сотворить что-то невозможное.
11 Одна из проблем на пути признания этого особого целеполагания медицинской профессии состоит в ее идеализации еще на этапе обучения. Все начинается с идеалистического энтузиазма молодых неопытных врачей, часто растворяющихся в своей профессии вплоть до самоотождествления с пациентом, принятия на себя ответственности за все его личный, экзистенциальные, социальные и прочие переживания. Перфекционизм и отрицание собственных потребностей, провоцирует чрезмерное инвестирование сил в профессию как в призвание, погружение в Другого становится чуть ли не самоцелью. Однако при всей его освещенности благой целью и долженствованием, труд медицинского работника остается рутинизированным. Героизм медиков в ситуации пандемии кажется очевидным, но в общественном сознании он не совместим с болью и страданием самого героя. Они почти не проговариваются в силу привычки видеть в нем не субъекта переживаний, а идеал жертвенника, целиком отдающего себя любимому делу в ущерб собственным личностным потребностям. «Выгорание, как правило, зависит от степени выраженности экстраверсии, доброжелательности, добросовестности, эмоциональной стабильности, интеллектуальной автономии… «высокие» качества врача могут защитить его от известных рисков развития синдрома эмоционального выгорания» [Bakker et al., 2006].
12

Уязвимость медицинского персонала и перспективы самоовеществления
13 Свойственный медицинской профессии альтруизм априори предполагает отрицание собственной уязвимости. При всей кажущейся автономии субъект действия на самом деле оказывается «хрупким, уязвимым существом» [Ricoeur, 1997: 122]. При чем уязвимость «отнюдь не характеризует переходное состояние, которое требуется преодолеть, чтобы получить доступ к автономии, она не является и патологическим состоянием, возникшим в результате невозможности такого доступа, но своего рода непреодолимой модальностью нашего отношения к миру» [Garrau, Le Goff, 2010: 6]. Самому медицинскому сообществу свойственно замалчивать свои потребности, поскольку «когда мы думаем о себе как об автономных и независимых, очень трудно принять, что мы тоже нуждаемся» [Tronto, 2008: 175]. Такая уязвимость не принимается не только самим субъектом, но порицается и со стороны общества, как не соответствующая «идеалу» совершенно чуждой этой профессии патерналистской этики. Любые проявления уязвимости субъекта сопровождаются упреками в его непрофессионализме и даже профнепригодности. Отсюда и социальные ожидания по поводу жертвенного характера медицинской профессии.
14 Опытному медику, конечно, трудно научиться открыто выражать свою личную потребность в помощи, то есть принять собственную уязвимость, себя как Другого, и тем самым обеспечить формирование действительно равного пространства моральной необходимости, в которой, как говорил Рикер, возможна «хорошая жизнь с другими и для других в справедливых учреждениях» [Ricoeur, 1990: 202]. Проблема кажется разрешимой, если акцентировать внимание на нашей общей уязвимости. И тогда страдания отдельных лиц могут быть мыслимы как часть общего порядка экзистенциального страдания, относящегося к человеческому опыту во всей его сложности и полноте. Исследования показывают, что для сохранения психологического здоровья врачей определяющими являются «ориентация во времени», «самоуважение», «ценностная ориентация», «поддержка» [Рыбников и др., 2012: 117]. Кооперация тем более важна, что общность истории, как и общность переживания исторического момента предотвращает тотальность одиночества, изоляции, ощущение личной неудачи при каждом случае неэффективно реализованной заботы, когда пациент гибнет несмотря на все предпринятые усилия, и смерть становится массовым явлением.
15 А. Хоннет справедливо отмечает, что одним из важнейших условий «хорошей жизни с другими» является успешность борьбы за признание, реализуемой в трех различных сферах: в сфере эмоциональных связей человека с той или иной социальной группой, прочность и взаимность этих связей придают ему ​​уверенность в себе; в юридической и политической сфере, где субъект является автономным носителем прав и обязанностей, что необходимо для самоуважения; в сфере широких социальных взаимодействий, основанных на согласии с определенными ценностями, вытекающим из культурной самобытности среды, в которой индивид реализует свои возможности в качестве автономного субъекта действия. Эта третья сфера, обеспечивающая ему общественное признание. Если хотя бы в одной из этих сфер индивид неуспешен, возникает риск разрушения целостности его личности.
16 Для Хоннета определенные формы социальных связей ведут к социальным патологиям, при которых совместная «хорошая» жизнь становится проблематичной. Условия профессионального труда требуют перманентной рефлексии и коллегиального разрешения внутренне присущих конкретным профессиям конфликтов, во избежание появления новых форм отчуждения, влияющих на индивидуальную идентичность субъекта действия. Между такими нормами труда как большая гибкость, стандартизированность, индивидуальная оценка эффективности, использование корпоративной коммуникации и т. д. и новым требованием самореализации возникает ложное признание, обман, нивелирующий идентичность индивида. Эти новые формы труда, предполагающие самопрезентацию и требующие от индивида искусственной фиксации собственных переживаний, инструментализируют по сути его естественное желание самореализации и подчас способствуют самоовеществлению [Honneth, 2005: 120], хотя идентичность формируется и поддерживается с течением времени посредством социальных интеракций, в ходе которых вырабатываются нормативные принципы взаимного признания. Самоовеществление же способствует господству сугубо административных способов регламентации профессиональной жизни медицинского сообщества, которое разрушает его коллегиальную целостность, обслуживая механизмы социального исключения и забвения, углубляя тем самым чувство незащищенности у отдельных его представителей.
17 Перманентность страданий медицинского персонала в условиях постоянного противостояния со смертью, с физической и психологической деградацией больных, с этическими конфликтами внутри профессионального сообщества требует превентивного подхода в целях профилактики выгорания, предотвращения обострения его симптомов и отстранения во избежание повторения переживания одних и тех же психологических травм. Сама возможность выработки коллективного согласия в вопросах решения регулярно возникающих в медицинской практике моральных дилемм мыслится как необходимое условие самозащиты, что требует от медицинского сообщества выхода из тишины, того самого проговаривания этических проблем, без которого их существование не очевидно и стигматизация страданий непреодолима.
18

Этика заботы
19 Медицинское сообщество в период пандемии становится объектом специфически понимаемой этики заботы. Сам термин «этика заботы» появился благодаря феминистской критике традиционной абсолютной морали и связано это было с публикацией в 1982 году книги К. Гиллиган «Иным голосом», в которой она обозначает специфику женской моральной позиции. Классическая моральная теория, по ее мнению, ориентирована на идеал автономной личности, в качестве высшей ценности и основной моральной нормы в ней предлагается рассматривать справедливость, а отношения между субъектами морали выстраиваются в ней по принципу иерархичности и патернализма [Артемьева, 2000]. В альтернативной ей феминистской этической теории место безусловных трансцендентальных идеалов «мужской» морали принято отдавать не справедливости и основанному на этом принципе праву, а ответственности, которая немыслима вне контекста, вне личностных переживаний и вне компромиссов. Собственно, в этом Гиллиган видит «женское лицо» этики заботы. Тот же мотив можно обнаружить и в работах Л. Блюма, согласно которому, моральность любого субъекта в классической этике проявляется через его отношение к «самой морали, к морально правильному действию и принципу» [Blume, 1988: 477]. В этом смысле традиционно моральность определяется следованием норме, а не реальным способствованием благу другого. Именно поэтому моральный конфликт в традиционной этике — это всегда конфликт различных нормативных систем и возможность или невозможность разрешить его строгими методами, например, с применением арсенала логики и теории аргументации. Чувства, личные переживания субъекта, его психоэмоциональный портрет, да и сами контексты оказываются вне фактического внимания классических этиков.
20 Не разделяя феминистский пафос новой моральной доктрины, я тем не менее признаю крайне актуальной предложенную Гиллиган трактовку этики как «этики заботы» для анализа ряда профессиональных проблем, обострившихся в период пандемии Covid-19. Сама по себе забота — это деятельное заинтересованное неравнодушное отношение, открытость и доверие к другому, забота о его благе. Собственно, никакие перфекционистские личные мотивы не имеют для этики заботы особой ценности. Однако радение о благополучии другого не нивелирует и заботу о собственной этической самости. Парадоксально, но факт, что на пути к этой самости порой приходится пробиваться к другому, преодолевая сомнения, апатию или даже отвращение. Миссия врача, начиная с Гиппократа, основана, как известно, на принципе primum non nocere. Но кто сегодня может однозначно сказать, что делать, чтобы не навредить? Очевидно, что пандемия обострила проблему самоопределения, в том числе, в рамках традиционного для медицины деонтологического подхода.
21 Реальность практики входит тем самым в противоречие с идеалом заботы, которая должна быть «практической рациональностью» [Ruddick, 1989: 13]. В этом идеале выражается единство мысли и действия в осуществлении последовательных шагов во благо другого. Рационализация этого блага является условием сознательного принятия субъектом действия на себя бремени ответственности за другого и тем самым этика заботы акцентирует внимание на его личностной определенности, которая проявляется в уникальном сочетании разноуровневых зависимостей в структуре персональной идентичности — телесной, психологической, корпоративной, социальной и т.д. Их взаимообусловленность при разрушении идентичности субъекта действия, переживающего профессиональное и личностное выгорание, затрудняет, а то и делает вовсе невозможным формулирование им моральных проблем и принятия эффективных клинических решений в ситуации неопределённости. Причина тому — в деперсонализации, проявляющейся не только в отстранении от Другого, но и от Я сам.
22 Преимущество этики заботы в том, что она не делает различия между Я и Другой, исходя из их равнозначности, следствием чего является исключение перманентного чувства вины, страха или угрызений совести по поводу несоответствия Я некому трансцендентному идеалу. Она артикулирует практический идеал, выражающийся, например, в счастливом избавлении страдающего от боли. Но моральная забота не может быть спонтанной, поскольку она всегда обусловлена долженствованием. И здесь можно поспорить с тезисом о новизне этики заботы в ее феминистской версии, поскольку еще в «Метафизике нравов» Кант писал, что человеколюбие — это деятельность практического благоволения, состоящая в том, чтобы «сделать своей целью благополучие другого человека» [Кант, 1965: 392]. Чтобы быть моральным, необязательно испытывать любовь к другому, но важно способствовать его благу. Это сознательная, рациональная деятельность с определенной присущей только ей телеологией. Не случайно на работу с этой телеологией направлена деятельность ряда философских кафедр, созданных при некоторых ведущих западных клиниках, например, в рамках парижской госпитальной экосистемы4. Наряду с общими принципами здравоохранения по профилактике и лечению «выгорания», созданием благоприятной технологической среды, активным внедрением в профессиональных коллективах когнитивно-поведенческих тренингов для улучшения навыков коммуникации и жизнестойкости и проч., в их задачу входит консолидация медицинского сообщества для обсуждения и вынесения коллегиально приемлемых решений в случае возникновения моральных дилемм, а также предотвращение и борьба с выгоранием посредством использования философского инструментария для осмысления клинически эффективных стратегий поведения с целью снижения риска развития патологических состояний у его представителей. И, хотя пока снижение уровня «выгорания» в большей мере принято связывать исключительно с организационными стратегиями, а не с мерами, направленными на благополучие отдельного работника, значение индивидуальных способов борьбы с выгоранием не стоит недооценивать при всей их неоднородности результатов.
4. См., например: The “Humanities and Medicine” Research Chair [Электронный ресурс] URL: >>>> (дата обращения: 10.04.2022)
23

Терапевтическое значение теории нарративной идентичности П. Рикера
24 Терапевтическая функция философии в решении проблемы выгорания медицинских работников основана на принципах практической рациональности и эмотивном подходе, в основе которого лежит представление о взаимосвязанности мышления, эмоций и поведения человека (А. Эллис), где мышлению отводится ведущая роль в понимании и эффективной оценке значимых событий, поскольку их эмоциональное восприятие обеспечивается не самим событием, а системой убеждений человека. Герменевтика субъекта требует признания значимости императива «заботы о себе», а нарративная терапия — создание условий для постоянного проговаривания членами медицинского сообщества как личных переживаний и страданий, так и коллективных ожиданий и потребностей. Нарративный подход концентрирует усилия на создании пространства альтернативных историй во имя повышения чувства взаимной заботы и поддержки в профессиональной среде. Преимущество нарративного модуса мышления в сравнение с логико-парадигматическим (Дж. Брунер) заключается в его контекстуализированности, что позволяет феноменализировать высказывания отдельных субъектов от первого лица и одновременно сформировать представление об паттернах — устойчивых, повторяющихся комбинациях отдельных восприятий и их когнитивных следствий.
25 Для терапевтических целей в работе с медицинским персоналом важное значение приобретает концепция нарративной идентичности П. Рикера. В своих работах он акцентирует внимание на способности субъекта логически выстраивать конфигурацию истории собственной жизни таким образом, чтобы она самим нарратором воспринималась не как миф, а как мимесис, что есть признак «нормы», продуктивность которой обнаруживается в обосновании человеческого активизма путем превращения слова в дело. Не случайно четыре основные вопроса, поставленные Рикером в «Я-сам как другой», звучат так: кто говорит? кто действует? кто о себе повествует? кто является вменяемым моральным субъектом? [Ricoeur, 1990: 28].
26 Идея нарративной идентичности позволяет индивиду понять свою уязвимость, принять себя как автора своих действий, то есть феноменологического субъекта, рефлексирующего от первого лица, в соотнесении себя с субъектом от третьего лица, о котором повествует текст, то есть фактически приняв себя как Другого: «Не бывает понимания себя, не опосредованного знаками, символами, текстами; понимание себя совпадает в итоге с интерпретацией, примененной к этим посредующим текстам» [Ricœur, 1986: 29]. Нарративная идентичность обращена к особому повествовательному типу текстов, в которых «мир берется под углом человеческого праксиса» [Ricœur, 1983: 122] и в которых имеет место «иконическое приращение», позволяющее преодолеть традиционную дихотомию между объяснением и пониманием [ibid: 173–246] благодаря обнаружению прибавочных смыслов в определенной внутренними закономерностями текстовой конфигурации. Рикер не случайно пользуется герменевтической феноменологией, поскольку нарратив для него — это всегда артикулированное языком переживание окружающей действительности. Видя в феноменологическом опыте сознания возможность открытия внешнего объективно существующего мира, Рикер связывает узнавание себя со способностью человека рассказывать о себе определенным образом, то есть придавая смысл тому, о чем он говорит. Наррация выполняет таким образом функцию медиатора, то есть посредника не только между Я и миром, но и между Я и Я-другой, то есть позволяет конструировать Я свой собственный осмысленный образ. Наррация — это не искусственный способ самопредставления, но естественное и потому «нормальное» состояние действующего сознания, поскольку опыт как таковой не дан человеку непосредственно, а организовывается через нарратив, то есть через акт говорения. Жизнь предстает как «история жизни», а значит, ощущение ее полноты, удовлетворения от жизни с необходимостью связано со способностью личности не только проговаривать и тем самым принимать чужую боль, но и рассказывать о себе самой внятные истории.
27 Собственно, Рикера интересует именно нарративная идентичность субъекта в отличие от персональной идентичности, в определении которых Рикер исходит из соотношения времени и идентичности, «тождественности» (mêmété) и «самости» (ipséité).
28 Что значить быть тем же самым? Это значит оставаться неизменным во времени, что предполагает овеществление предмета. И понимаемая таким образом персональная идентичность также основана на признании независимости сущности этой идентичности от приевходящих обстоятельств. Однако постоянство во времени того, кем Я являюсь, позволяет ответить на вопрос «Что есть Я?», но не «Кто Я есть?». Поэтому Рикер, во избежание редукции человеческой персональности к вещности, предложил развести два типа идентичности: первый в смысле idem или «тождества» (idem на латыни означает «тот же самый», по-французски «le même»), и второй, берущий свое начало от другого латинского слова ipse, что значит «о себе», иначе говоря, «самость» (по-французски «ipséité»). Идентичность, понимаемая как тождественность, присуща любому объекту, существующему во времени. Однако в случае человеческой не вещной идентичности Рикер говорит о «самости», иллюстрируя ее особенности символической фигурой обещания, которое Я дает Другому. Обещания позволяет субъекту сохранять свое постоянство, обеспечивающее ему уверенность в себе благодаря контролю, который он осуществляет за своим словом, вне зависимости от возникающих у него желаний и предпочтений. Верность своему слову выражает способность отвечать ожиданиям со стороны других людей, — это то, что делает нас теми, на кого мы можем рассчитывать сами и на кого могут возлагать свои надежды окружающие. Тем самым Другой полагает Я в качестве ответственного субъекта, то есть вменяет ему способность быть моральным агентом. При этом ipséité не заменяет однотипность предмета, а дополняет его. В их взаимодополнительности проявляется феномен нарративной идентичности, как диалектике idem и ipse. То есть в верности данному слову idem (применимое к вещам) перестает доминировать над ipse (применимое к личности).
29 Ранее «всякая проблематика персональной идентичности, — пишет Рикер, — была сосредоточена на поиске реляционного инварианта, придающего ей значение постоянства во времени» [Ricoeur, 1990: 142–143]. То же самое и было этим неизменным инвариантом. И в этой парадигме время всегда соотносилось с постоянством субстрата. Отсюда понятна абсолютизация памяти как постоянной отсылки к прошлому. «Cамость», напротив, постоянно ищет возможности освободиться от бремени тождественности, проявить Я как Кто в его действовании. Это действование есть акт «идентификации», в которой актор идентифицируется через свое делание. Таким действием и является проговаривание, или повествование. «Повествование задает идентичность («повествовательную») личности, строя идентичность рассказываемой истории. Идентичность истории придает идентичность личности» [ibid., 175].
30 Тезис Рикера о диалектическом взаимодействии idem и ipse, в наиболее явном виде проявляющейся в человеческой экзистенции, открывает новые возможности в разработке терапевтических стратегий нарративной медицины, традиционно противопоставляемых когнитивно-поведенческой терапии. Введение нарративной идентичности позволяет французскому философу скорректировать первоначальный вопрос — не об отношении идентичности и временности, но о природе событийной последовательности, обеспечивающей целостность восприятия жизни, которая не имеет историю, но сама есть история. Повествующее о себе Я выстраивает определенную конфигурацию событий своей жизни и тем самым предвосхищает свои будущие действия. Так Я себя конституирует, присваивает и оценивает в отношении ко всей своей жизни как к целому, а не к отдельным ее эпизодам. Наррация позволяет осмыслить собственную историю не в терминах последовательной записи случайных или навязываемых нам извне событий, но через действия, которые воспринимаются как собственные, инициированные нашей собственной волей и определенной конфигурацией событий, а потому действия осмысленные и ответственные. «Факты и события опыта сами по себе не имеют никакой логики. Логику им придает нарратив. Нарративная конфигурация “собирает” отдельные элементы опыта и придает им осмысленность. Теперь факты и события связаны логически и следуют друг за другом, согласно замыслу нарратива… Мы не можем быть уверены, что события «на самом деле» были именно такими и в такой последовательности. Становясь элементами нарративной конфигурации, они приобретают совсем иной статус в соответствии с правилами и логикой сюжета» [Борисенкова, 2007: 58].
31 В нарративном акте Я получает возможность овладения своей исторической и темпоральной идентичностью, ибо в нарративе окружающий нас мир предстает упорядоченным, в нем все компоненты рассказа находят свое место и составляют единую особенную историческую последовательность. Рикер заимствует из «Поэтики» Аристотеля понятие «интрига». Но если у Аристотеля интрига — это случайное событие, которое обеспечивает связность событий во времени, то у Рикера событие, которому субъект придает смысл, нарушает привычный порядок и потому оставляет след в его памяти. Наша активность обусловлена именно этим следом, затронутостью событием. Интрига дополняет креативный и референтный аспекты нарратива рецептивным, что делает события, о которых идет речь в рассказе о жизни нарратора, — коммуникативным событием. Другой, слушая мой рассказ, неизбежно ожидает определенного развития событий и его концовки. То есть представленный в повествовании событийный ряд возбуждает у него определенные рецептивные ожидания и предполагает их удовлетворение, необходимость включения себя в акт со-бытия и со-переживания. Не случайно в трилогии «Время и рассказ» Рикер называет интригу «коррелятом нарративного понимания», обеспечивающим «телеологическое единство» рассказа, смысловой «длительностью, растянутой между началом и концом» [Ricœur, 1983: 118] . Оба полюса идентичности связываются благодаря повествованию, придающему единство событиям жизни и всем проявлениям себя и тем самым облегчают страдания индивида, которые неизбежно возникают, когда у него не получается органичным образом уложить в единую картину повествования о своей жизни все свои многочисленные образы и действия. Собственно, в этом заключается специфика нарратологии Рикера, в которой описание жизни в рассказе нацелено, прежде всего, на предотвращение внутреннего опустошения и скорби [Ricoeur, 1990: 192].
32 В работе «Страдание не есть боль» [Ricoeur, 1994] Рикер отмечает, что страдание образует брешь в жизненном нарративе. Он указывает на семантическую взаимосвязь между «я могу» в смысле уверенности в собственной способности к автономному моральному суждению и действию, «признанием» как разделяемом теми, кто признает, некого общего понимания того, что истинно [Ricoeur, 2004: 140]. Проговаривание личной истории, которая априори полагается истинной в силу отражения в ней субъективных переживаний с последующим включением ее в коллективный нарратив, способствует признанию этого общего нарратива с присущими ему закономерностями истинным. Действующий в соответствии с ними субъект — индивидуальный или коллективный — вызывает доверие и признание, тем самым являясь превентивной мерой по борьбе с выгоранием.
33 Таким образом, нарративная терапия, основанная на определении темпоральности человеческой идентичности, способна объединять персональные нарративы в коллективный нарратив, пробуждая тем самым не только общую память об историческом моменте, но и осмысленность коллегиального согласия и выработки внутренних механизмов защиты от выгорания и забвения.

References

1. Artem'eva O.V. Etika zaboty: feministskaya al'ternativa klassicheskoj filosofii [The Ethics of Care: A Feminist Alternative to Classical Philosophy]. Ethical Thought, 2000. N 1. P. 195–215.

2. Borisenkova A.V. Teoriya povestvovaniya Polya Rikera: ot narrativnoj organizacii opyta k narrativnym osnovaniyam nauchnogo znaniya [Paul Ricoeur’s theory of narration: from narrative organization of experience to narrative foundations of scientific knowledge]. Sociologicheskoe obozrenie [Sociological Review]. Vol. 6. N 1. 2007. P. 55–63.

3. Kant I. Metafizika nravov [Metaphysics of Morals]. Kant I. Sobranie sochinenij v 6 t.[Collected works in 6 vol.]. Vol. 4. Moscow: Mysl’ Publ., 1965.

4. Rybnikov V., Kuznetsova O., Parfenov Y. Psihologicheskie mekhanizmy razvitiya sindroma professional'nogo vygoraniya u vrachej anesteziologov-reanimatologov [Psychologial mechanisms of development of burnout syndrome among anesthesiologists-resuscitators]. Uchenye zapiski universiteta imeni P.F. Lesgafta [Scientific notes of the University named P.F. Lesgaft], 2012. N 4 (86). P. 114–118.

5. Svistunov A., Osadchuk M., Mironova E. Vygoranie kak professional'naya problema sovremennogo zdravoohraneniya [Burnout as professional problem of modern public healthcare]. Consilium Medicum. 2019. N 21(12). P. 101–105.

6. Kholmogorova A., Petrikov S., Suroyegina A., Mikita O., Rakhmanina A., Roy A. Professional'noe vygoranie i ego faktory u medicinskih rabotnikov, uchastvuyushchih v okazanii pomoshchi bol'nym Covid-19 na raznyh etapah pandemii [Burnout and its Factors in Healthcare Workers Involved in Providing Health Care for Patients With Covid-19 at Different Stages of the Pandemic]. Russian Sklifosovsky Journal «Emergency Medical Care». 2020. N 9(3). P. 321–337.

7. Hudova I.YU., Ulumbekova G.E. «Vygoranie» u medicinskih rabotnikov: diagnostika, lechenie, osobennosti v epohu Covid-1 [Healthcare workers “burn-out”: diagnostic, treatment, particularities during epidemy of COVID-19], ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [Healthcare management: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2021. Vol. 7, N 1. P. 42–62.

8. Bakker A.B., Van der Zee K.I., Lewig K.A., Dollard M.F. The relationship between the Big Five personality factors and burnout: a study among volunteer counselors. The Journal of Social Psychology. 2006. N 146(1). P. 31–50.

9. Blume L. Gilligan and Kohlberg: Implications for Moral Theory. Ethics. 1988. Vol. 98, N 3. P. 472–491.

10. Brooks S.K., Webster R.K., Smith L.E., et al. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet. 2020. Vol. 395. P. 912–920.

11. Butler C.R., Wong S.P.Y., Wightman A.G., O’Hare A.M. US clinicians’ experiences and perspectives on resource limitation and patient care during the Covid-19 pandemic. JAMA Netw. Open. 2020. Vol. 3, N 11. Article ID e2027315. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.27315

12. Dutheil F., Aubert C., Pereira B., et al. Suicide among physicians and health-care workers: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019. Vol. 14, N 12. Article ID e0226361. doi: 10.1371/journal.pone.0226361

13. Freudenberger H.J. Staff burnout. Social Issues. 1974. Vol. 30(2). P. 159–165.

14. Garrau M., Le Goff A. Care, justice et dépendance. Introduction aux théories du care. Paris: PUF, 2010.

15. Honneth A. La réification. Paris: Gallimard, 2005.

16. Kröger C. Shattered social identity and moral injuries: work-related conditions in health care professionals during the Covid-19 pandemic. Psychol. Trauma. 2020. Vol. 12, suppl. 1. P. S156–S158. doi: 10.1037/tra0000715

17. Li Z., Ge J., Yang M., Feng J., Qiao M., et al. Vicarious traumatization in the general public, members, and non-members of medical teams aiding in Covid-19 control. Brain, Behavior, and Immunity. 2020. Vol.10(20). doi.org/10.1016/j.bbi.2020.03.007

18. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine USA. Taking action against clinician burnout: a systems approach to professional well-being. Washington, DC: The National Academies Press, 2019. [Electronic resource] URL: https://www.nap.edu/catalog/25521/takingaction-against-clinician-burnout-a-systems-approach-to-professional (date of access: 10.03.2022)

19. Ricœur P. Autonomie et vulnérabilité. Dans: La philosophie dans la Cité: Hommage à Hélène Ackermans. Bruxelles : Presses de l’Université Saint-Louis, 1997 (en ligne). [Electronic resource] URL: http://books.openedition.org/pusl/18960 (date of access: 10.03.2022)

20. Ricœur P. Du texte à l’action. Essais d’herméneutique II. Paris: Seuil, 1986.

21. Ricoeur P. Parcours de la reconnaissance. Paris: Stock, 2004.

22. Ricœur P. Soi-même comme un autre. Paris: Seuil, 1990.

23. Ricoeur P. La souffrance n’est pas la douleur // Souffrances : corps et ames, épreuves partagés. Paris: Editions Autrement, 1994. P. 58–69.

24. Ricœur P. Temps et récit. T. 1: L’intrigue et le récit historique. Paris: Seuil, 1983.

25. Ruddick S. Maternal Thinking: Toward a Politics of Peace. Boston: The Women's Press, 1989.

26. Shanafelt Т., Ripp J., Trockel M. Understanding and addressing sources of anxiety among health care professionals during the Covid-19 pandemic. JAMA. 2020. Vol. 323, N 21. P. 2133–2134. doi:10.1001/jama.2020.5893

27. Tei S., Becker C., Kawada R. et al. Can we predict burnout severity from empathy-related brain activity? Translational psychiatry. 2014. Vol. 4: e393. doi: 10.1038/tp.2014.34.

28. Tronto J.C. Du care, L’amour des autres, care, compassion et humanitarisme. Revue du Mauss. 2008. N 32. [Electronic resource] URL: https://www.revuedumauss.com.fr/Pages/S32.html (date of access: 10.03.2022)

29. Tyssen R, Vaglum P, Grønvold NT, Ekeberg O. Suicidal ideation among medical students and young physicians: a nationwide and prospective study of prevalence and predictors. Journal of affective disorders. 2001. Vol. 64(1). P. 69–79. doi: 10.1016/s0165-0327(00)00205-6.

30. Velut S. L’Hôpital, une nouvelle industrie: Le langage comme symptôme (E-book). Paris: Gallimard, 2020.

31. West C.P., Dyrbye L.N., Erwin P.J., Shanafelt T.D. Interventions to prevent and reduce physician burnout: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016. Vol. 388 (10057). P. 2272–2281.

32. Wu A.W. Medical Error: The Second Victim: The Doctor Who Makes the Mistake Needs Help Too. British Medical Journal. 2000. Vol. 320, N 7237. P. 726–727.

Comments

No posts found

Write a review
Translate